O que é Elegibilidade?

Elegibilidade é a verificação, junto à operadora, de que o paciente tem direito ativo à cobertura do plano de saúde para o atendimento que será realizado.

Em palavras simples

Antes de atender, uma pergunta simples: "esse plano está valendo para esse atendimento?". Verificar elegibilidade é confirmar com o convênio que o beneficiário está ativo, com o contrato em dia e com cobertura para aquele procedimento — antes de a cadeira ser ocupada.

Definição técnica

A checagem é feita eletronicamente (webservices do padrão TISS) ou pelos portais das operadoras, e retorna a situação do beneficiário no momento da consulta. Elegibilidade não substitui autorização prévia: procedimentos específicos podem exigir também a autorização, mesmo com beneficiário elegível.

Na prática, em uma clínica

A recepção confirma a agenda de amanhã e roda a elegibilidade dos 12 pacientes de convênio: um aparece com plano suspenso por inadimplência. A clínica avisa o paciente antes — em vez de atender e ser glosada depois.

Impacto na operação

Cada atendimento sem elegibilidade verificada é uma aposta com a receita. A verificação prévia elimina a glosa mais frustrante que existe: a do atendimento perfeito ao paciente sem cobertura.

Como o Versatilis ajuda

O Versatilis verifica a elegibilidade automaticamente antes da guia TISS ser enviada — a recepção não precisa lembrar de checar.

Perguntas frequentes

Dúvidas comuns sobre Elegibilidade

Não. Elegibilidade confirma que o beneficiário está ativo e coberto; autorização é a permissão da operadora para um procedimento específico. Muitos atendimentos exigem as duas.

Idealmente na véspera ou no momento do atendimento — a situação do beneficiário pode mudar entre o agendamento e a consulta.

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