Para evitar as glosas médicas em clínicas e consultórios, é fundamental saber exatamente o que são as glosas, seus tipos, como elas ocorrem e quais medidas preventivas tomar para que elas não aconteçam.
Segundo um estudo que analisa os principais motivos de glosa em uma instituição privada, a maior parte das glosas podem ser evitadas com uma atenção especial na administração de cobranças.
“Observou-se que os maiores índices de glosas são ocasionados na área administrativa, devendo, assim, ter uma atenção especial nas cobranças. Torna-se necessário a capacidade da interpretação de informações convergentes, atualização tecnológica, planejamento estratégico e crítico e conhecimento sobre legislação, normas e regras vigentes, que são a fundamentação para uma auditoria adequada.”
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O que são glosas médicas?
A glosa é qualquer pagamento não efetuado para um prestador de serviço de saúde por parte da operadora, devido a alguma quebra de acordo ou norma exigida no contrato, como uma falha de preenchimento em uma guia TISS.
De forma resumida, uma glosa acontece na clínica quando você não recebe o pagamento por um serviço prestado pelo convênio, seja uma consulta, procedimento ou exame, ou cobertura de equipamentos utilizados em um procedimento.
Quando uma glosa ocorre, é preciso comprovar o erro por parte da operadora, por isso, é essencial ter uma documentação detalhada e organizada em sua clínica, para provar que o atendimento foi prestado para o paciente.
As glosas acontecem por falhas de processos e envolve a relação entre a clínica e a operadora de saúde, não sendo responsabilidade do paciente. Os principais tipos de glosa são:
- Glosas administrativas: erros de digitação, dados antigos ou desatualizados do paciente, falhas no preenchimento de guias TISS, como datas incorretas ou fora do prazo, erros na digitação de códigos e preços, ausência de dados como a carteirinha do paciente, entre outros;
- Glosas técnicas: ocorrem quando um convênio questiona a necessidade de um serviço prestado pelo profissional de saúde e solicita uma auditoria. Quando a auditoria determina que um procedimento foi feito sem necessidade, ocorre a glosa. Para justificar os serviços prestados, é importante ter um prontuário completo do paciente e justificativas para cada conduta médica;
- Glosas lineares: acontecem quando não há um motivo especificado, normalmente as operadoras classificam como “Outros”, sem uma justificativa completa. Nesse caso também é possível solicitar um retorno da operadora e uma auditoria.
É importante entender que a glosa pode ocorrer de duas formas, tanto o não pagamento de forma completa por parte do convênio, logo, você não recebe nada pelo atendimento prestado, ou o pagamento parcial, sendo abaixo do valor total que você deveria receber.
Como evitar glosas médicas?
Independentemente do tipo de glosa que acontece na sua clínica, existem estratégias que você pode tomar para evitar a ocorrência desse problema.
- Leia o contrato com a operadora atentamente: apesar do contrato ser um documento extenso e complexo, ele é o primeiro passo para estudar quais são os motivos válidos para a operadora não pagar por um serviço ou pagar parcialmente. É importante que você leia o documento com atenção e cuidado, especialmente na parte que fala sobre glosas, e o ideal é que você também conte com a ajuda de um advogado especializado na área da saúde, que poderá te orientar sobre o contrato e o que ficar atento;
- Treine sua equipe: normalmente, o cadastro dos dados pessoais dos pacientes, como convênio, número de carteirinha, entre outros, é feito por profissionais da recepção. Além de contratar pessoas qualificados para prestar o atendimento ao paciente e registrar as informações, é essencial realizar treinamentos sobre como cadastrar todos os dados corretamente e explicar como um simples erro de digitação pode acarretar no não pagamento de um serviço, o que afeta todas as finanças da clínica;
- Tenha uma auditoria interna: uma auditoria é um processo de avaliação sistemática no qual é avaliado os processos de uma instituição, para determinar se ele está de acordo com os objetivos e segue o nível de qualidade necessário. Toda operadora possui um serviço de auditoria e sua clínica também pode contar com esse processo. Você pode contratar uma empresa terceirizada para realizar a auditoria em sua clínica ou ter um profissional especializado em sua equipe, que será responsável por identificar melhorias e erros, o que auxilia muito na prevenção de glosas;
- Fique atento às datas de faturamento: um dos maiores motivos de glosa é faturar um procedimento com data de execução anterior à autorização, pois os exames só podem ser faturados após a aprovação do convênio. Além disso, também é importante ficar atento ao número de dias liberados pelo convênio para casos como internação de pacientes, pois, caso seja necessário um número maior, é preciso pedir uma aprovação para o aumento de dias;
- Use um software de gestão com emissão de guia TISS: a melhor forma de evitar as glosas em sua clínica é digitalizar sua documentação e centralizá-la em um único local. Isso evita erros comuns como anotações não-legíveis ou falhas no preenchimento de guias TISS. O Versatilis System, por exemplo, identifica automaticamente se o paciente está sendo atendido por particular ou por um convênio e, nesse caso, redireciona automaticamente a recepcionista para a emissão de guia TISS, garantindo que essa etapa não será pulada pela recepção.
O estudo citado anteriormente no artigo também enfatiza alguma dessas estratégias:
“Pode-se inferir que a avaliação dos motivos apresentados como glosas […] pode ter relação com a falta de elegibilidade no manuscrito das anotações dos profissionais de saúde, e a área administrativa atentar à tabela adotada e envio dos documentos necessários para as cobranças. […] Para obtermos um resultado de sucesso é necessário que o gestor faça uma análise crítica dos motivos de glosa, conscientizando as pessoas sobre os problemas que a glosa acarreta, desenvolvendo planos de ação para a resolução dos mesmos.”
Portanto, além de investir no treinamento da equipe em relação a importância da documentação e atenção às datas de cobrança, é essencial que você tenha o apoio de um software de gestão com emissão de guia TISS, que elimina erros comuns de documentação e centraliza todos os arquivos necessários para o convênio em uma única plataforma.
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