A legislação de planos de saúde no Brasil regulamenta os serviços e garante uma prestação de serviços mais segura e uniforme.
A legislação de planos de saúde é um tema fundamental para médicos e outros profissionais da área, pois impacta de forma direta a relação com os pacientes e a sustentabilidade dos serviços prestados.
Nesse sentido, entender quais são as principais normas garante uma prática segura, evita complicações jurídicas e proporciona um atendimento de qualidade, alinhado às exigências regulatórias.
No Brasil, Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) desempenha um papel central na regulação dos planos de saúde, estabelecendo diretrizes que afetam desde a cobertura obrigatória até a forma de remuneração dos serviços médicos.
Pensando nisso, neste artigo vamos explorar as principais legislações que regem os planos de saúde no Brasil, abordando seus impactos na rotina dos médicos e como se manter atualizado para evitar problemas.
Vamos começar?
O que é a legislação de planos de saúde?
A legislação de planos de saúde compreende o conjunto de normas e regulamentos que disciplinam a operação das operadoras de saúde suplementar no Brasil.
Seu principal objetivo é equilibrar a relação entre consumidores, operadoras e prestadores de serviços médicos, garantindo direitos aos beneficiários e estabelecendo regras para a atuação das empresas do setor.
A principal referência nesse campo é a Lei nº 9.656/1998, que define as regras gerais dos planos de saúde, como cobertura mínima obrigatória, regras para reajustes e condições para rescisão de contratos.
Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia vinculada ao Ministério da Saúde, é a entidade responsável por regulamentar e fiscalizar o setor, assegurando o cumprimento da legislação e protegendo os interesses dos usuários.
Essa legislação impacta diretamente a prática médica, pois define quais procedimentos devem ser cobertos, as regras para reembolsos e os critérios para credenciamento e descredenciamento de profissionais.
Estar atualizado sobre essas normas é essencial para evitar impasses com operadoras e garantir um atendimento alinhado às exigências legais.
Quais são as legislações de planos de saúde mais importantes no Brasil
A regulamentação dos planos de saúde no Brasil é baseada em um conjunto de leis e normas que buscam equilibrar os direitos e deveres tanto das operadoras quanto dos beneficiários, garantindo que o acesso à saúde de qualidade seja possível e sustentável.
A principal dessas legislações é a Lei nº 9.656/1998, que se tornou o marco regulatório do setor. Porém, ao longo dos anos, ela recebeu atualizações importantes, especialmente por meio da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Vamos conhecer os principais pontos dessa regulamentação:
Lei nº 9.656/1998
A conhecida Lei dos Planos de Saúde estabelece as bases para o funcionamento dos planos privados de saúde no Brasil. Alguns dos seus principais dispositivos são:
- Coberturas obrigatórias: a lei determina um rol mínimo de procedimentos, que é atualizado regularmente pela ANS e inclui consultas, exames, internações e tratamentos, como os de câncer.
- Carência: define prazos específicos para que os beneficiários possam usufruir de determinados serviços, como 30 dias para consultas, 300 dias para partos e 180 dias para cirurgias.
- Reajustes: a lei define regras claras para o aumento das mensalidades, sendo necessário o aval da ANS para reajustes em planos individuais.
- Rede de prestadores: exige que as operadoras firmem contratos formais com hospitais e clínicas, garantindo a prestação de serviços de saúde com qualidade.
- Internações: garante que as internações sejam realizadas pelo tempo necessário, sem limite de dias, atendendo à necessidade médica.
- Transparência: exige que os contratos sejam claros, estabelecendo com precisão a área de cobertura e as condições de cancelamento.
Essas regras se aplicam a todos os contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 1999.
Atualizações e Normas Complementares
Nos últimos anos, algumas leis e resoluções complementaram a regulamentação dos planos de saúde, trazendo mais flexibilidade e proteção para os beneficiários:
Lei nº 14.454/2022
A Lei nº 14.454/2022 transformou o Rol da ANS em uma lista exemplificativa. Na prática, isso significa que as operadoras são agora obrigadas a cobrir procedimentos que, embora não listados, sejam prescritos por médicos ou dentistas, sem a necessidade de ação judicial.
Resolução nº 387/2015
A Resolução nº 387/2015 ampliou a cobertura obrigatória para incluir tratamentos como:
- Tratamento para hepatite C;
- Exames preventivos de câncer de próstata;
- Medicamentos orais para tratamento de câncer.
ANS e Fiscalização
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada em 2000, é o órgão responsável por normatizar e fiscalizar as operadoras de planos de saúde. Entre suas funções estão:
- Aprovar reajustes de mensalidades;
- Atualizar o Rol de Procedimentos;
- Receber denúncias e intermediar conflitos entre usuários e operadoras.
A ANS também mantém canais de comunicação, como o número 0800-701-9656, para facilitar o acesso dos beneficiários às informações e à resolução de problemas.
Direitos dos Beneficiários
A legislação de planos de saúde assegura direitos importantes aos beneficiários, como:
- Manutenção do plano: mesmo após demissão ou aposentadoria, o trabalhador pode manter seu plano de saúde, desde que pague a totalidade da mensalidade.
- Ressarcimento ao SUS: as operadoras devem reembolsar o Sistema Único de Saúde (SUS) quando seus beneficiários utilizam serviços do sistema público.
- Renovação automática: proíbe o cancelamento unilateral de contratos sem justa causa, garantindo que o beneficiário tenha acesso contínuo aos serviços de saúde.
Essas normas foram criadas para garantir que o setor de saúde suplementar seja sustentável e, ao mesmo tempo, ofereça aos beneficiários o acesso a serviços de saúde de qualidade, com a ANS como responsável por regulamentar e fiscalizar sua implementação.
Por que entender sobre a legislação de planos de saúde
Compreender a legislação dos planos de saúde é essencial para os médicos e profissionais de saúde, pois ela influencia diretamente a prestação, remuneração e regulamentação dos serviços.
Mas além de garantir a qualidade do atendimento, o conhecimento profundo sobre as normas legais ajuda a evitar problemas jurídicos, melhorar a relação com as operadoras e proteger tanto o médico quanto o paciente.
Em primeiro lugar, entender as regras sobre coberturas e carências permite ao médico fornecer informações claras e precisas aos seus pacientes. Desse modo, é possível evitar surpresas desagradáveis quando estes enfrentam situações urgentes ou inesperadas.
Saber o que é coberto e o que não é e os prazos de carência para procedimentos, possibilita uma comunicação transparente e um atendimento melhor.
Além disso, a legislação também impacta o pagamento e recebimento dos serviços.
Muitos médicos enfrentam desafios com o recebimento dos valores devidos pelas operadoras, especialmente quando há divergências entre os procedimentos e os que o plano efetivamente cobre.
Assim, conhecer as regras sobre reajustes, reembolsos e credenciamento facilita a resolução de impasses e assegura uma remuneração justa pelo trabalho prestado.
Por último, a legislação de planos de saúde está em constante atualização, com novas leis, resoluções e portarias sendo emitidas pela ANS. Estar em dia com essas mudanças é fundamental para manter-se em conformidade com as normas e evitar problemas legais.
Em um ambiente de saúde em que a regulamentação é rigorosa, os profissionais que dominam esse conteúdo ganham segurança e confiança em sua prática.
Portanto, entender a legislação de planos de saúde é uma ferramenta estratégica para a construção de uma prática médica sólida e em conformidade com as exigências.
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Além de reduzir erros e melhorar a organização, um sistema ajuda a garantir a conformidade com as normas e a adaptação a mudanças.
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