Descubra por que o reembolso assistido é considerado ilegal, os riscos para médicos e clínicas e as alternativas seguras para apoiar seus pacientes.
Facilitar a vida do paciente sempre foi um objetivo nobre da prática médica. No entanto, algumas estratégias que prometem simplificar processos podem, na verdade, colocar clínicas e consultórios em risco.
Esse é o caso do chamado reembolso assistido, prática que consiste em solicitar ou intermediar pedidos de reembolso de planos de saúde em nome do paciente.
Apesar de parecer uma solução conveniente, decisões judiciais já consideraram o reembolso assistido ilegal, além de ser alvo de alertas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e de entidades representativas do setor.
Neste artigo, vamos explicar o que caracteriza essa prática, por que ela envolve riscos, quais as consequências para médicos e pacientes e quais são as formas corretas de orientar o beneficiário sem infringir a legislação.
Acompanhe!
O que é reembolso assistido?
O reembolso é um direito garantido pela Lei nº 9.656/1998, que permite ao paciente ser atendido por médicos fora da rede credenciada do plano e solicitar posteriormente a devolução parcial ou integral do valor pago.
No reembolso assistido, no entanto, a clínica ou o laboratório passa a assumir o papel de solicitar o reembolso em nome do paciente, muitas vezes exigindo login e senha do convênio ou mesmo um termo de cessão de direitos.
Em alguns casos, o paciente sequer desembolsa o valor da consulta, e o reembolso vai direto para a clínica.
Embora apresentado como um serviço de conveniência, esse modelo desvirtua a legislação e expõe médicos e pacientes a sérios riscos.
Por que o reembolso assistido é ilegal?
Existem três pontos principais que sustentam a ilegalidade:
- Jurisprudência do STJ: o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que não é possível ceder o direito ao reembolso diretamente à clínica, pois o benefício pressupõe desembolso pelo paciente. Assim, considera-se prática nula, sem amparo contratual.
- Orientação da ANS: a Agência Nacional de Saúde Suplementar reforça que apenas o beneficiário (ou representante legal com procuração) pode solicitar o reembolso. Além disso, a legislação proíbe compartilhar login e senha com terceiros.
- Risco de fraude e publicidade enganosa: entidades como FenaSaúde e Abramed já alertaram para o uso indevido do reembolso assistido como estratégia de captação de clientes, configurando fraude e prática abusiva.
Riscos para médicos e clínicas
Embora o reembolso assistido seja apresentado como uma facilidade para o paciente, a adoção dessa prática pode trazer consequências sérias para clínicas, consultórios e profissionais de saúde. Entre os principais riscos, destacam-se:
Negativa de reembolso por parte da operadora
Em primeiro lugar, operadoras de saúde estão cada vez mais atentas às práticas de reembolso assistido. Por isso, fazer solicitações com login e senha de pacientes, ou por meio de cessão de direitos, são facilmente identificadas e tendem a ser recusadas.
Isso gera frustração para o paciente, desgaste no relacionamento e até perda de credibilidade da clínica, pois os pacientes passam a vê-la como responsável pela falha.
Processos civis e multas
Em seguida, quando configurada como prática abusiva ou enganosa, a intermediação irregular do reembolso pode resultar em ações judiciais movidas por pacientes ou operadoras.
Além disso, órgãos de defesa do consumidor e a própria ANS podem aplicar multas. Em situações mais graves, o médico pode se envolver em processos coletivos ou responder solidariamente com a clínica.
Nulidade contratual
Documentos de cessão de direitos, nos quais o paciente transfere para a clínica o recebimento do reembolso, vêm sendo declarados nulos pela jurisprudência.
Ou seja, tais contratos não produzem efeito legal e a justiça pode considerá-los sem objeto, deixando a clínica desamparada juridicamente e exposta a questionamentos futuros.
Risco penal
Nos casos em que há solicitação de reembolso sem efetivo desembolso pelo paciente, ou quando se utiliza documentação de forma indevida, enquadra-se a conduta como estelionato ou fraude.
Além das implicações criminais, esse tipo de situação pode levar a investigações policiais e impactar diretamente a reputação profissional do médico.
Dano à reputação e perda de confiança
Talvez o risco mais imediato seja o prejuízo à imagem da clínica. Pacientes que se sentem lesados ou enganados podem deixar de retornar e expor a situação em redes sociais ou em ações judiciais.
No setor da saúde, em que a confiança é elemento central, um abalo reputacional pode ser mais difícil de reparar do que qualquer multa ou processo.
Como identificar práticas de reembolso assistido
É importante reconhecer situações que podem ser problemáticas, como:
- Solicitação do login e senha do paciente para acessar o portal da operadora.
- Proposta de cessão de direitos de reembolso à clínica.
- Propagandas que prometem “atendimento por convênio” mesmo sem credenciamento.
- Prescrição de exames desnecessários sob a justificativa de que “o plano irá reembolsar”.
Esses sinais devem servir de alerta imediato para rever processos internos.
Como orientar o paciente de forma correta e legal
Mesmo sem recorrer ao reembolso assistido, é possível apoiar o paciente e oferecer um serviço de qualidade. Algumas boas práticas incluem:
- Emitir documentação completa: recibo, nota fiscal e relatório médico em conformidade com as exigências do plano.
- Orientar o paciente sobre o processo: fornecer instruções claras sobre como solicitar o reembolso, sem assumir a execução em seu nome.
- Disponibilizar modelos de formulários: a equipe pode ajudar a preencher rascunhos, mas o beneficiário deve fazer a submissão.
- Usar procuração apenas quando necessário: e sempre de forma formal, limitada e acompanhada de parecer jurídico.
- Treinar a equipe administrativa: para prestar informações seguras, sem ultrapassar limites legais.
O papel da tecnologia na gestão do reembolso
Ainda que o reembolso assistido seja ilegal, isso não significa que clínicas e consultórios não possam apoiar seus pacientes de forma legítima.
Afinal, o que é permitido, e altamente recomendado, é oferecer orientação clara e documentação organizada, facilitando para que o próprio paciente realize o pedido junto à operadora. É nesse ponto que a tecnologia se torna uma grande aliada.
Com um sistema médico eficiente, o profissional consegue:
- Automatizar a emissão de recibos e relatórios médicos: garantindo que o paciente tenha em mãos toda a documentação exigida para dar entrada no pedido de reembolso.
- Organizar e centralizar informações: é possível registrar histórico de atendimentos, prontuários e comprovantes em um único ambiente, reduzindo erros e retrabalhos.
- Assegurar conformidade legal: sistemas atualizados evitam práticas que possam ser interpretadas como reembolso assistido, preservando o médico e a clínica de riscos jurídicos.
- Oferecer transparência ao paciente: relatórios e comprovantes emitidos de forma padronizada ajudam a transmitir confiança e profissionalismo.
Nesse cenário, o Versatilis System surge como uma solução completa para clínicas e consultórios.
O sistema oferece recursos avançados de gestão que simplificam a rotina administrativa e garantem segurança no fornecimento dos documentos necessários ao reembolso.
Ao adotar uma ferramenta como o Versatilis System, você otimiza sua rotina e fortalece sua imagem de profissional ético e moderno, comprometido com a excelência no cuidado e com a legalidade dos processos.
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