O prontuário do paciente é um documento que centraliza as informações de saúde coletadas em consultas, exames e demais procedimentos médicos, bem como dados pessoais de identificação, logo, é um arquivo extremamente importante e sigiloso.
Um estudo sobre o prontuário do paciente descreve porque esse documento deve ter uma alta segurança e privacidade de dados:
“[…] no prontuário estão inseridas todas as informações pessoais referentes aos cuidados médicos e serviços prestados ao paciente, caracterizando se dessa forma em documento sigiloso e pessoal, pois em seus registros constam informações pessoais do paciente […]”
Para aprender mais sobre o que é o prontuário do paciente, sua importância, dados obrigatórios e mais, continue neste artigo. Acompanhe!
O que é o prontuário do paciente?
Segundo o Conselho Federal de Medicina, o prontuário do paciente é um documento elaborado por um profissional de saúde que consta, de forma organizada e objetiva, todas as informações relacionadas ao paciente.
Essas informações são divididas em categorias como anamnese, histórico familiar, descrição e evolução de sintomas, exames, indicações de tratamentos e prescrições de medicamentos.
O prontuário é um documento importante tanto para o médico quanto para o paciente, pois ele é necessário para garantir uma boa assistência à saúde. Dessa forma, não deve ter rasuras ou uma letra ilegível, que dificulte a leitura das informações.
Antigamente, o prontuário era visto como algo de exclusividade dos profissionais de saúde. Porém, com o avanço da tendência de segurança de dados, privacidade do paciente e atendimento multidisciplinar, hoje, esse documento deve ser para a assistência do paciente.
Ou seja, médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, entre outros profissionais de saúde, devem poder receber o prontuário, quando válido e autorizado pelo paciente, para a melhora em seu tratamento.
Como o próprio CFM aponta, a tendência é que o paciente consiga carregar seu prontuário pessoal, que tem dados acrescentados a cada consulta, por meio do prontuário eletrônico.
Ou seja, ao invés de ter diversos prontuários espalhados em cada estabelecimento médico, o paciente terá um prontuário digital único.
Qual a importância do prontuário do paciente?
O prontuário do paciente é importante não apenas para a assistência à saúde do mesmo, como para a pesquisa na área médica e tomadas de decisão baseada em dados, como definição de políticas públicas no setor de saúde.
Ao ter os prontuários de todos os pacientes do país em formato eletrônico, é possível anonimizar as informações (torná-las anônimas, não rastreáveis até os pacientes) e colher estatísticas importantes para o planejamento do ministério da saúde.
Também não podemos esquecer que o prontuário médico é um instrumento de defesa legal, como em casos de acusações de erros médicos.
Quais são as regras do prontuário do paciente?
Veja alguma das principais normas do código de ética médica, no que diz respeito ao prontuário do paciente:
- artigo 70: “é vedado ao médico negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias a sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros”
- artigo 71: “é vedado ao médico deixar de fornecer laudo médico ao paciente, quando do encaminhamento ou transferência para fins de continuidade do tratamento ou na alta, se solicitado”
- artigo 11: “o médico deve manter sigilo quanto às informações confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funções. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha em risco a saúde do trabalhador ou da comunidade”
O Conselho Federal de Medicina também determina, a partir de sua resolução de 2002, que o prazo mínimo para guarda de prontuários em suporte de papel é de 20 anos a partir do último registro.
Os prontuários de papel podem ser eliminados após a digitalização das informações, por meio de prontuários eletrônicos, por exemplo.
O que deve ter no prontuário do paciente?
Cada especialidade médica possui sua singularidade ao preencher o prontuário do paciente, assim como cada profissional conduz a entrevista de anamnese de um jeito. Porém, em todos os prontuários, é obrigatório ter as seguintes informações:
- Identificação do paciente: nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP);
- Anamnese;
- Exame físico, exames complementares, se solicitados, e seus respectivos resultados;
- Hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento realizado;
- Evolução diária do paciente, com data e hora, descrição de todos os procedimentos realizados e identificação dos profissionais que os realizaram;
- Para prontuários de papel, é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, assim como sua identificação (obrigatória a assinatura e o número do CRM);
- Para casos de emergência, nos quais é impossível ter um histórico do paciente, é obrigatório ter um relato médico completo de todos os procedimentos realizados, diagnóstico e/ou remoção para outra unidade, se acontecer.
Como você deve ter notado, são muitas as informações que um prontuário deve conter, e esse documento deve evoluir a cada atendimento feito. Ou seja, com o passar do tempo, esse prontuário fica cada vez maior.
Esse é um dos motivos que faz com que o prontuário em suporte de papel seja inviável ao longo do tempo, por isso, é recomendado que as instituições de saúde optem pelo prontuário eletrônico.
Além de reduzir gastos com papel, centralizar as informações do paciente e oferecer mais segurança e sigilo das informações, o prontuário eletrônico também pode ser personalizável.
Ao escolher um sistema médico preocupado com sua experiência, seu prontuário pode ser 100% personalizado de acordo com suas preferências. Você pode deletar áreas e botões que não usa, configurar o layout, entre outras personalizações.
O prontuário da Versatilis System, por exemplo, é dessa forma e ainda é integrado à prescrição eletrônica da Memed, maior plataforma de receita digital do país com um banco de medicamentos atualizado de forma constante e alerta de interações medicamentosas.
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